Allergie e intolleranze alimentari
Agli alimenti vengono spesso addizionate sostanze particolari (conservanti, coloranti, antiossidanti, rinforzanti del sapore) allo scopo di migliorarne il gusto, l’aspetto e la conservazione. Questi additivi, come pure gli alimenti stessi possono essere causa di manifestazioni organiche sia interne, per esempio a livello dell’intestino, sia esterne a carico della cute. Gli eventi organici che avvengono in seguito all’ingestione di cibi vengono generalmente definite come reazioni avverse agli alimenti e comprendono tutti quegli effetti indesiderati determinati dall’assunzione di cibi, di additivi o di contaminanti. Negli ultimi decenni queste reazioni sono divenute più frequenti, perché molte sono state le modifiche avvenute nell’ambito delle abitudini alimentari specialmente nel mondo occidentale. Un cambiamento importante è rappresentato dalla minor frequenza dell’allattamento al seno: infatti sostituire il latte materno con altri di origine animale o vegetale può creare le premesse per una sensibilizzazione nei confronti di antigeni alimentari, proprio perché nei primi mesi di vita l’apparato gastroenterico non ha ancora raggiunto una sua maturità funzionale. Reazioni organiche spiacevoli possono essere determinate dall’uso indiscriminato di insetticidi, diserbanti, fitofarmaci nella coltivazione di prodotti alimentari. Un uso eccessivo di additivi alimentari o mangiare quantità esagerate di cibi esotici, contro i quali il nostro organismo non ha potuto sviluppare eventuali meccanismi di difesa, peggiora ulteriormente la situazione. Oggi possono essere fatte analisi chimiche piuttosto sofisticate degli alimenti che, insieme ad una più ampia conoscenza dell’apparato gastrointestinale e a metodiche diagnostiche specifiche nella pratica clinica, permettono di fare una certa chiarezza sui meccanismi che sono alla base delle reazioni avverse ai cibi. Le reazioni avverse agli alimenti sono classificate in :
- reazioni tossiche e prevedibili, che possono interessare ogni persona, perché dovute alla presenza negli alimenti di sostanze tossiche naturali, di tossine prodotte da batteri o funghi che hanno contaminato gli alimenti durante la catena alimentare, che comprende varie fasi: produzione, processo, trasporto e conservazione. Queste reazioni sono intimamente correlate sia con la dose sia con l’azione della sostanza stessa. Esempio di queste reazioni sono le intossicazioni da funghi velenosi, le gastroenterite causate da tossine batteriche contenute in alimenti avariati oppure le manifestazioni nervose dovute ad intossicazioni alcoliche o da caffeina
- reazioni non tossiche e non prevedibili, che interessano solo alcuni soggetti sensibili e possono essere suddivise in:
- allergia alimentare
- intolleranza alimentare
L’allergia alimentare è mediata immunologicamente e i sintomi sono scatenati dall’assunzione anche di piccole quantità dell’alimento responsabile; mentre l’intolleranza alimentare è sempre dose-dipendente ed è determinata da molecole particolari farmacologicamente attive presenti negli alimenti, oppure conseguente ad un disturbo della digestione o dell’assorbimento dei principali costituenti alimentari.
Intolleranze alimentari
Qualsiasi reazione indesiderata scatenata dall’ingestione di uno o più alimenti, può essere definita come intolleranza alimentare: in questo caso la reazione è riproducibile ed è dose-dipendente; inoltre, a differenza dell’allergia alimentare, non è mediata da meccanismi immunologici.
Le intolleranze possono dipendere da un difetto enzimatico o dall’azione, in individui predisposti, di alcune sostanze ad attività farmacologicamente attiva presenti a volte negli alimenti o prodotte dall’intestino a partire dagli alimenti stessi.
Il primo caso riguarda le intolleranze enzimatiche mentre nel secondo caso parliamo di intolleranze farmacologiche.
Le intolleranze farmacologiche vengono definite anche come reazioni pseudoallergiche (PAR), perché esistono molte somiglianze a livello clinico con le allergie mediate dagli anticorpi specifici (IgE) Le intolleranze alimentari e la manifestazione sintomatologica conseguente sono sempre dose- correlate e questo aiuta nella distinzione dalle allergie vere nelle quali i sintomi sono scatenati già dall’assunzione di piccole quantità di alimento responsabile.
Intolleranze enzimatiche
Sono determinate dall’incapacità dell’organismo di metabolizzare alcune sostanze presenti negli alimenti. Questo difetto degli enzimi deputati al metabolismo di determinate sostanze generalmente è congenito, ma talvolta può essere acquisito nel tempo. Le intolleranze alimentari su base enzimatica sono numerose e comprendono un certo numero di malattie che riguardano il metabolismo dei carboidrati, delle proteine e dei lipidi. Appartenenti a questo gruppo sono i difetti delle disaccaridasi (metabolismo dei carboidrati) e le manifestazioni gastrointestinali conseguenti sono clinicamente molto simili al quadro sintomatologico delle allergie alimentari. Sull’orlo dei villi intestinali sono presenti degli enzimi che hanno il compito di scindere i disaccaridi, come il lattosio o il saccarosio, e gli oligosaccaridi derivati dalla digestione dell’amido. Gli enzimi disaccaridasi sono , alcuni stabili al calore e altri no, e in condizioni normali sono capaci di una digestione quasi completa dei disaccaridi e degli oligosaccaridi, tanto che solo una quantità modesta di molecole raggiunge il colon in forma non digerita. A livello del colon la flora batterica trasforma queste sostanze in idrogeno, metano, anidride carbonica e in acidi organici che contribuiscono a mantenere morbide le feci e a rendere frequenti i movimenti intestinali. Nei soggetti con difetti di disaccaridasi primitivi o secondari a un difetto delle mucose intestinali, il colon viene raggiunto da una quantità maggiore di zuccheri non digeriti e questo determina un aumento delle fermentazioni intestinali, una produzione eccessiva di gas e di acidi e la presenza nel lume intestinale di sostanze indigerite e dei loro metaboliti in quantità superiore alla capacità di assorbimento della parete intestinale. Nelle feci di questi soggetti ci sono sostanze riducenti, normalmente assenti, e nell’aria espirata è presente idrogeno. I sintomi clinici del difetto di disaccaridasi sono: flatulenza, distensione addominale, borborigmi, dolori, diarrea e anche difetti nutrizionali e dipendono sia dalla quantità di zucchero ingerito che dall’entità del difetto enzimatico. Piuttosto comune tra i difetti di disaccaridasi è il deficit di lattasi nell’adulto. L’enzima generalmente è presente in modo normale alla nascita e nei primi anni di vita, ma dopo i 3 anni la sua attività incomincia a diminuire. Nei Paesi occidentali questo difetto enzimatico si manifesta sovente durante l’adolescenza ed è quindi distinguibile dalla forma congenita, evidente già alla nascita, e da quella tardiva e secondaria a malattie gastroenteriche.
Intolleranze farmacologiche
Queste intolleranze si manifestano con una sintomatologia simile a quella delle allergie alimentari IgE mediate, ma se si eseguono esami di laboratorio e la ricerca di anticorpi specifici per alimenti i risultati sono negativi. Non è necessaria una sensibilizzazione pregressa, generalmente esiste una relazione stretta tra la dose e l’effetto e manca una specificità evidente, infatti anche sostanze diverse possono causare lo stesso quadro clinico. Esistono reazioni pseudoallergiche (PAR) da farmaci, da additivi alimentari e da alimenti.
PAR (reazioni pseudo-allergiche) da farmaci
Generalmente i farmaci sono contenuti negli alimenti in quantità molto basse ed è difficile che abbiano un ruolo patogenetico nelle intolleranze alimentari di questo tipo. Il problema potrebbe essere scatenato da reazioni incrociate tra additivi alimentari e farmaci antiinfiammatori
PAR (reazioni pseudo-allergiche) da alimenti
Tra le PAR da alimenti si distinguono quelle istaminiche e quelle tiraminiche.
PAR istaminiche
In queste reazioni il mediatore chimico è l’istamina, presente normalmente nel lume intestinale. L’istamina può essere di origine esogena, in seguito all’ingestione di alimenti che la contengono (formaggi, birra, vino, cioccolato, patate, aringhe, tonno), o endogena, dovuta al suo rilascio da cellule del tratto gastrointestinale o per l’intervento dei batteri della flora intestinale. Alcuni alimenti ad alto contenuto di amidi e cellulosa, come i farinacei, i legumi, le patate, intervengono sull’equilibrio della flora intestinale stimolando lo sviluppo di batteri capaci di operare la trasformazione dell’istamina. Nel nostro corpo esistono potenti sistemi enzimatici di difesa che determinano la trasformazione dell’istamina in metaboliti inattivi, ma in alcuni soggetti, a causa di una carenza di questi meccanismi, l’ingestione di alimenti ricchi di istamina può indurre una PAR istaminica.
Alimenti ricchi di istamina sono: alcuni formaggi stagionati, gli insaccati, i pomodori, il fegato suino, pesci come le aringhe, il tonno, il salmone e le sardine.
Clinicamente la PAR istaminica si manifesta con sintomi simili a quelli presenti nelle allergie alimentari IgE mediate: prurito, rash cutanei, orticaria; raramente rinite, asma, shock anafilattico.
PAR tiraminica
La tiramina deriva dalla tirosina, che viene degradata a metabolita inattivo in seguito all’intervento di una monoamino ossidasi (MAO). La tiramina intestinale può essere esogena per l’ingestione di alimenti ricchi della sostanza (formaggi, banane, avocado) o endogena per la trasformazione della tirosina presente nei cibi ingeriti con l’intervento della tirosina decarbossilasi microbica. Nei soggetti normali la tiramina intestinale viene degradata dalle MAO dell’intestino e del fegato senza nessuna modificazione del suo livello plasmatico, ma in indìvidui in cui esiste una condizione di insufficienza primaria delle MAO o per l’ingestione di farmaci anti monoaminoossidasi o di altre molecole capaci di interferire con l’attività di questi enzimi, per esempio i pesci avariati, la tiramina non viene degradata in modo corretto e una quantità eccessiva passa in circolo. A livello clinico le PAR da tiramina si manifestano con sintomi dovuti all’azione che la sostanza ha sui vasi e sulle terminazioni nervose. Si possono avere tachicardia, ipertensione, cefalea del tipo pulsante, febbre e vampate al volto ed anche sintomi cutanei come l’orticaria.
PAR da additivi
Gli additivi sono molecole naturali o di sintesi usate nell’industria alimentare per migliorare l’aspetto e il gusto degli alimenti e per la loro conservazione, ma consentite dalla legge. Alcune di queste molecole, particolarmente usate, sono responsabili di allergie. Le PAR da additivi si manifestano con prurito, orticaria, rinite, asma, cefalea ed emicrania. Sono sostenute da meccanismi non immunologici ancora da definire. Gli additivi più comuni sono: i nitriti, i solfiti, i nitrati, il glutammato di sodio, alcuni coloranti.
Rimedi
E’ molto importante fare una diagnosi precisa per poter in seguito eseguire una corretta terapia delle allergie alimentari e delle intolleranze. L’anamnesi, cioè tutte le informazioni inerenti al tipo di reazione, alla dieta, alla qualità e alla quantità dei cibi, alle modalità di insorgenza dei sintomi, è fondamentale nella definizione dell’intervento terapeutico, che si basa essenzialmente sull’esclusione dell’alimento responsabile. Il primo passo è quello di seguire una dieta, per una decina di giorni, contenente un numero ristretto di alimenti normalmente non allergizzanti e di uso non abituale, come per esempio agnello, riso, radicchio, mele e pere sbucciate, acqua oligominerale e valutare una eventuale regressione dei sintomi. Si eseguono dei test cutanei con estratti allergenici ed esami di laboratorio per la ricerca nel siero del soggetto di anticorpi IgE specifici per alimenti, che permettono di definire una diagnosi. La conferma verrà data dalle prove di scatenamento con l’alimento o gli alimenti sospetti, eseguita utilizzando capsule contenenti quantità variabili di alimento liofilizzato; successivamente viene somministrato un placebo (generalmente capsule contenenti gelatina, fruttosio o destrosio). Durante questo test al soggetto si somministrano dosi di alimento in quantità stabilite che aumentano in modo graduale fino alla comparsa dei sintomi. Il limite di ingestione della sostanza sospetta è di 8-10 g: se non si avranno reazioni si potrà considerare sicuro l’alimento testato che verrà reintrodotto nella dieta. Prove e test simili vengono eseguiti anche con gli additivi alimentari, anche se la diagnosi è piuttosto complessa dato il grande numero di sostanze oggi usate a questo scopo. Generalmente si riesce a formulare solo una diagnosi di sospetto. La diagnosi di intolleranza ai disaccaridi si basa sull’esecuzione di test che mettono in evidenza un alterato metabolismo degli zuccheri ed un’intolleranza al carico orale dello zucchero, L’attività enzimatica viene determinata eseguendo accertamenti in seguito a una biopsia intestinale. Nelle allergie alimentari non IgE mediate, dove i sintomi si manifestano a distanza di ore e a volte di giorni dopo l’assunzione dell’alimento, non è facile fare una diagnosi, perché è difficile cogliere la relazione tra la causa e l’effetto. Si eseguono test di eliminazione e di reintegrazione degli alimenti per lunghi periodi di tempo, esami bioumorali e strumentali specifici. Per raggiungere una diagnosi devono quindi essere soddisfatti essenzialmente 3 criteri; identificazione dell’antigene, ricomparsa della sintomatologia in occasione della sua reintroduzione nella dieta ed, eventualmente, dimostrazione di un meccanismo immunitario nel caso delle allergie.
Terapia
La dieta è sicuramente il mezzo più importante per la terapia delle intolleranze e delle allergie alimentari. Escludere gli allergeni alimentari responsabili comporta la totale scomparsa dei sintomi. Il regime dietetico deve rimanere sempre adeguato, completo e gradevole. Per formulare una dieta di eliminazione bisogna tener conto delle eventuali reazioni incrociate tra alimenti e inalanti, della presenza di additivi o di antigeni alimentari, come il latte o la soia, nascosti nei prodotti in commercio e della possibile presenza negli alimenti di metalli o rilasciati dai recipienti di cottura o dalle scatole di conservazione. Spesso infatti si consiglia ai pazienti di evitare l’acquisto di cibi in scatola e di cucinare con stoviglie di vetro. Quando si segue un regime dietetico di eliminazione, in alcuni casi si prevede di poter lentamente reintegrare l’alimento tolto, come nel caso di allergie transitorie al latte bovino, alle uova o ai cereali; mentre in altre condizioni questo non è possibile data la persistenza per tutta la vita di una specifica allergia, per esempio nel caso di allergie alle arachidi o ai crostacei. Quando si reintegra l’alimento si deve procedere con calma, dopo aver seguito la dieta per almeno un anno e non prima di aver fatto le prove di tolleranza. Escludere un alimento significa, talvolta, eliminare un cibo di fondamentale importanza a livello nutrizionale, per esempio il latte in età pediatrica; mentre in altre situazione, è il caso delle arachidi o dei crostacei, non è poi così difficile. Se l’alimento eliminato non può essere lentamente reintegrato bisogna intervenire con un adeguato apporto nutrizionale, calorico e vitaminico facendo anche aggiunte e sostituzioni.
Esistono in commercio validi sostitutivi utilizzabili proprio nei casi in cui l’eliminazione è definitiva e riguarda alimenti ad alto valore nutrizionale. Per esempio il latte bovino può essere sostituito da latte di soia, di capra oppure da miscele di aminoacidi e di maltodestrine. Nelle intolleranze alimentari di natura enzimatica, per esempio da deficit di disaccaridi, si utilizzano alimenti privi di disaccaridi, come lattosio, saccarosio, maltosio. Il latte bovino, attraverso un particolare trattamento, viene privato del lattosio, oppure si consiglia di mangiare yogurt fresco ricco di lattasi naturale, abitualmente ben tollerato da questi soggetti. Dopo aver eliminato o drasticamente ridotto il consumo di alimenti responsabili di reazioni, bisogna diminuire anche il consumo di cereali, legumi e patate al fine di ottenere una riduzione dell’introito di amido nella dieta per ottenere una migliore e ottimale funzione intestinale. In commercio esistono preparati di batteri eubiotici capaci di riequilibrare la flora batterica intestinale. Nei casi in cui esiste il sospetto di una PAR (reazioni pseudo-allergiche) da additivi in cui la causa precisa non è stata evidenziata, bisogna cercare di nutrirsi con alimenti a basso contenuto o privi di additivi. Alimenti da evitare in questi casi sono: i vini bianchi contenenti solfiti, le varie bevande in commercio del tipo cola, succhi, sciroppi, gli alimenti preconfezionati, quelli precotti e in scatola, gli insaccati, i cibi sott’olio, sott’aceto, la maionese commerciale, la mostarda, marmellate, gelati e dolci commerciali o preconfezionati. Quando la sintomatologia dell’allergia è importante si possono somministrare farmaci, come gli antiistaminici, in grado di alleviare e di ridurre i disturbi. In ogni caso l’intervento farmacologico deve essere prontamente eseguito dal medico.